Patientenautonomie

Zur Aktualität der Ethikberatung in Kliniken und Alten- bzw. Pflege-einrichtungen

1997 riefen der Deutsche Evangelische Krankenhausverband und der  katholische Krankenhausverband Deutschlands e.V. gemeinsam ihre Mitglieder auf,  Ethikkomitees in Krankenhäusern einzurichten. Woher kommt dieser Trend hin zur Ethik? Ethik–Beratung wird immer dann nötig, wenn Normen und Handlungen ihre Selbstverständlichkeit verlieren.

Nach Ethik wird gerufen, wenn eine Gesellschaft/Institution/Klinik vor neuen Herausforderungen steht, die mit den bisherigen moralischen Vorstellungen nicht befriedigend bewältigt werden können. Die Veränderungen im Gesundheitswesen sind aber tatsächlich dramatisch. Der medizinisch-technische Fortschritt ist augenfällig.

Immer mehr Menschen zweifeln aber daran, dass es gut ist, ihr Leben über ein bestimmtes Maß hinaus zu verlängern, aus Angst vor dem Ausgeliefertsein an eine anonyme Apparatemedizin steigt die Suizidgefahr unter alten Menschen.

Gesellschaftlicher Trend zur Selbstbestimmung

Parallel zur explosionsartigen Ausweitung der technischen Möglichkeiten der Medizin vollzog sich eine soziale Entwicklung in Richtung einer zunehmenden Stärkung der Selbstbestimmung und damit auch der Patientenautonomie. Ärztinnen und Ärzte, aber auch die Patienten spüren den sozialen Wandel durch veränderte Rollenzuschreibungen.

Der traditionelle „Paternalismus“, in dem der Arzt am besten wusste, was für den Patienten gut war, in dem er zum Wohl des Patienten handelte und entschied, wird zunehmend hinterfragt. An seine Stelle trat das Bild einer partnerschaftlichen Beziehung zwischen Arzt und Patient, in der der Arzt den Patienten aufklärt, während dieser dann selbst entscheidet, welche Behandlung oder Nichtbehandlung dann für ihn gut oder abzulehnen ist (informed consent).

Patientenverfügung als politisch garantiertes Instrument der Selbst-bestimmung

Der Gesetzgeber tat sich allerdings lange Zeit  schwer damit, eine klare gesetzliche Regelung über die Gültigkeit und Reichweite von Patientenverfügungen zustande zu bringen. Zu konträr standen sich in den letzten Jahren die Positionen des Justizministeriums und des Nationalen Ethikrates auf der einen Seite und der Bundestags-Enquete-Kommission “Ethik und Recht in der modernen Medizin” auf der anderen Seite gegenüber. 

Der letztlich entscheidende Streitpunkt zwischen beiden Positionen bestand in der Frage der  Reichweite von Patientenverfügungen. Während der Nationale Ethikrat und das Bundesjustizministerium im Sinne des Rechtes auf  Selbstbestimmung Patientenverfügungen absolut, ohne Reichweitenbegrenzung gelten lassen wollte, plädierte die Enquete für eine Reichweitenbegrenzung: Nur bei infauster Prognose, also wenn die Grunderkrankung trotz ärztlicher Behandlung bereits einen irreversibel zum Tode führenden Verlauf genommen hätte, sollten solche Bestimmungen in Patientenverfügungen Gültigkeit haben, die zum Tod des Betreuten führen.

Gesetzesentwürfe

In einem Gesetzentwurf einer Abgeordnetengruppe um den CDU-Abgeordneten Wolfgang Bosbach wurden die Anliegen der Enquete-Kommission im Frühjahr 2008 neu formuliert. Demgemäß hätte der verfügte Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung grundsätzlich nur bei irreversibel tödlichem Krankheitsverlauf vorgenommen werden dürfen. Die Position des Bundesjustizministeriums und des Nationalen Ethikrates wurde dagegen von einer Abgeordnetengruppe um Joachim Stünker (SPD) in einen Gesetzentwurf gefasst und am 6. März 2008 in den Bundestag eingebracht. Damit blieben die bisherigen Fronten zunächst erhalten. Jörg-Dietrich Hoppe, der Präsident der Bundesärztekammer plädierte vor diesem Hintergrund im Frühjahr 2008 denn auch dafür, lieber gar kein Gesetz zur Patientenverfügung zu machen als ein schlechtes: „Das Sterben ist nicht normierbar“, so Hoppe, „Krankheitsverläufe sind immer individuell und lassen sich nicht einfach per Gesetz regeln.“

Ende September 2008 hatte sich die Situation dann grundlegend geändert. Wolfgang Bosbach hatte seinen Entwurf vom Frühjahr 2008 zurückgezogen und hatte stattdessen einen neuen Gesetzentwurf  ausgearbeitet, der dem Stünker-Entwurf an entscheidender Stelle entgegenkam. Eine Patientenverfügung sollte nun im Prinzip auch nach dem neuen Bosbach-Entwurf uneingeschränkt gelten, wenn sie folgenden formalen Kriterien entsprach: 1. sollte der Errichtung der PV eine ärztliche Beratung vorausgehen, 2. sollte die PV zusätzlich notariell errichtet werden und 3. sollte eine Dokumentation über die ärztliche Beratung der PV angehängt sein. Zudem hätte sie spätestens alle fünf Jahre durch Unterschrift erneuert werden müssen. Damit war die bis dahin  vorgesehene  Reichweitenbegrenzung im Grundsätzlichen gefallen.

Der Entwurf sah zwar noch eine einfach schriftlich verfasste Patientenverfügung vor, für die dann im Prinzip die Regularien des alten Bosbach-Entwurfes, v.a. die Reichweitenbegrenzung hätte gelten sollen. Aber die bisher behauptete Unvereinbarkeit einer Patientenverfügung ohne Reichweitenbegrenzung mit dem staatlich garantierten Lebensschutz- bzw Fürsorgeprinzip war aufgegeben worden. Die Kritik konzentrierte sich in der Folge dann auch nicht mehr aufs Prinzipielle, sondern auf die im Bosbach-Entwurf vorgesehenen hohen administrativen Hürden für die Errichtung einer Patientenverfügung, die von vielen Menschen als unangemessene Bevormundung empfunden wurden, von den zu erwartenden Kosten für die notarielle Beglaubigung und der Aufblähung von Bürokratie ganz abgesehen.

Ein dritter, als Kompromissvorschlag angekündigter Gesetzentwurf des CSU Abgeordneten Wolfgang Zöller lag weitgehend auf der Linie des Stünker-Entwurfes, betonte aber erheblich nachhaltiger den Kommunikationsbedarf zwischen Arzt und Betreuer/Bevollmächtigtem. Zöller und seine Mitstreiter wollten verhindern, dass Geltungsautomatismen und die Illusion, Buchstabentreue garantiere immer schon Sachgerechtheit, an die Stelle verantwortlicher Entscheidungen treten.

Am 18. Juni 2009 hat der Deutsche Bundestag dann zugunsten des Stünker- Entwurfes entschieden.

EKD bleibt kritisch gegenüber den weit reichenden Gesetzentwürfen zur Patientenverfügung

Wie schon vor der Entscheidung des Bundestages, so auch danach, waren von Seiten der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD) eher kritische Äußerungen zur entstandenen Situation zu hören. Der Bevollmächtigte des Rates der EKD, Dr. Stephan Reimers, stellte am 18. Dezember 2008 fest, der Rat der EKD sehe Anknüpfungspunkte für die weitere Arbeit „nur bei dem Gesetzentwurf der Gruppe um den Abgeordneten Wolfgang Bosbach“, weil dieser „den schonenden Ausgleich zwischen Selbstbestimmung und Fürsorge in den Vordergrund“ stelle.

Auch der nun Gesetz gewordene Stünker-Entwurf sieht einen Ausgleich zwischen Patientenautonomie und Fürsorge vor, wie sie sich aus dem Verhältnis von Art. 2, Abs. 1 und 2 des deutschen Grundgesetzes ergibt. Bei vorliegender Patientenverfügung wird der Fürsorgeaspekt aber so verstanden, dass sichergestellt werden muss, dass nicht irrtümlicherweise gegen den aktuellen oder mutmaßlichen Willen des Patienten verstoßen wird. Fürsorge darf nach dem aktuellen Gesetz nicht zur Limitierung von Patientenautonomie in Anspruch genommen werden, sondern dient der situationsspezifischen Auslegung des mutmaßlichen Willens.

Eine klare Grenze zieht das Gesetz allerdings zur Aktiven Sterbehilfe (Tötung auf Verlangen) und zum ärztlich assistierten Suizid, die beide ausgeschlossen werden. Es ist die Hoffnung vieler Medizinethiker, dass durch die mit der Verabschiedung des Gesetzes erfolgten Stärkung der Patientenautonomie der Ruf nach der Legalisierung der Tötung auf Verlangen schwächer wird.

Das Engagement von TTN für eine ethische Kommunikationskultur

Patientenverfügungen als Realisierung von Patientenautonomie sind selbst Ausdruck und Ergebnis ethischer Reflexion, allerdings „nur“ im Vorblick. Genauso wichtig wie der Hinweis auf die Selbstbestimmung ist die Einsicht in die Grenzen des Machbaren, eben auch des Vorausverfügbaren. Bevollmächtigte, Betreuer und Ärzte müssen prüfen, ob der vorausverfügte Wille auf die dann eingetretene Situation anwendbar ist, um als Handelnde ihre Handlungen verantworten zu können. Insofern kann niemand seine Patientenautonomie völlig jenseits sozialer Bezüge wahrnehmen.

TTN unterstützt durch Fortbildung und Beratung die Implementierung von Ethikkomitees in Kliniken und Einrichtungen der Altenpflege. Hier wachsen auch der Klinikseelsorge neue Aufgaben zu. Vielen Seelsorgern wird die Kompetenz zugesprochen, leitend oder als Sprecher in Ethikkomitees mitzuarbeiten. Die Seelsorge wird insofern ethischer, sie wird zunehmend als genuiner Bestandteil des Klinikbetriebes verstanden.